第12回日本地域理学療法学会学術大会

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入力毎に下書き保存をご活用ください。

ご連絡先

※非会員及び休会会員、会費未納者は、演題登録は行えません。学生会員の場合は会員番号を000000としてください。

会員番号 (半角英数字)	非会員の場合は000000を記入
ご連絡先担当者名	姓 　名
フリガナ	セイ メイ （全角カタカナ）
ご連絡担当者名(英名)	Family Name First & Middle Name
所属機関 (大学 / 勤務先)
所属機関 (学部 / 部署)
ご連絡先住所	所属機関 (勤務先) 自宅
ご連絡先郵便番号(半角数字)	7桁でご記入ください (例: 1234567)
ご連絡先電話番号(半角数字)	(例: 0112345678) 内線 スペースの入力はしないでください。
ご連絡先E-mail(半角英数字)
E-mail確認用 (半角英数字)	確認のため再度入力お願いします。

※日本語登録の場合、ご連絡担当者名（英名）のご入力は不要です。

発表者情報

※非会員及び休会会員、会費未納者は、演題登録は行えません。学生会員の場合は会員番号を000000としてください。

発表者がご連絡担当者と異なる場合もお手数ですがご記入ください。

発表者とご連絡先担当者が同じです。
発表者とご連絡先担当者が異なります。

会員番号 (半角英数字)	非会員の場合は000000を記入
発表者名	姓 　名
フリガナ	セイ メイ （全角カタカナ）
発表者名(英名)	Family & Middle Name First Name
所属機関 (大学 / 勤務先)
所属機関 (学部 / 部署)
発表者住所	所属機関 (勤務先) 自宅
発表者郵便番号(半角数字)	7桁でご記入ください (例: 1234567)
発表者電話番号(半角数字)	(例: 0112345678) 内線 スペースの入力はしないでください。
発表者E-mail(半角英数字)
E-mail確認用 (半角英数字)	確認のため再度入力お願いします。

※日本語登録の場合、発表者名（英名）のご入力は不要です。

発表形式

この学術大会では査読後に主催側にて発表形式を指定させていただきます。

このため発表形式の選択肢は『口述、ポスターいずれも可』のみとなります。

発表形式の同意事項

一般演題の中から、本大会のシンポジウムに大きく合致すると考える演題のうち、発表者の方から承諾が得られた

演題を「指定演題」として発表をお願いする場合があります。

発表分類カテゴリ

下記より選択してください。

大分類ではなく、大分類に紐づいている小分類（①小児期，②成人期，③高齢期，④全ての年齢層）を選択してください。

第１希望： ---------------------------------------------------- ①入院  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ②外来  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ③入所  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ④通所  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ⑤訪問  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ⑥多職種・多機関連携  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ⑦介護予防  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ⑧地域・コミュニティ  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ⑨災害  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ⑩その他  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層

第２希望： ---------------------------------------------------- ①入院  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ②外来  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ③入所  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ④通所  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ⑤訪問  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ⑥多職種・多機関連携  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ⑦介護予防  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ⑧地域・コミュニティ  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ⑨災害  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層 ⑩その他  └①小児期  └②成人期  └③高齢期  └④全ての年齢層

発表分類カテゴリ　選択内容の確認

発表分類カテゴリの選択内容について確認してください。

著者の所属

※所属機関 (英) の単語の頭文字は大文字で統一してください。学部 / 部署までの記載をお願いします。

(例：Graduate School of Pharmaceutical Sciences, xxx University)

所属 番号	所属機関 (正式名)		所属機関 (英) 半角英数字のみ
	大学 / 勤務先	学部 / 部署	University/Company	Department
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※日本語登録の場合、所属機関（英）のご入力は不要です。

筆頭演者、共同著者

演者名の記名順位は下記の順でプログラムに掲載されます。

※演者の方はチェックボタンにチェックしてください。

※所属番号欄には、上記の所属番号を半角で記入してください。(複数の場合は、1,2...と記入ください。スペースは不要です）

発表者 チェック		演者名 (和)		演者名 (英) 頭文字のみ大文字記入		所属番号 (1,2,3...)
		姓 (名古屋)	名 (太郎)	Family Name (Nagoya)	First & Middle Name (Taro)
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20

※日本語登録の場合、演者名（英）のご入力は不要です。

共同演者会員番号

氏名（会員番号）の形式でご記入ください（例、地域太郎（33333333））。学生会員や協会非会員の場合及び単著の場合は000000を入力ください。

共同演者会員番号

演題名・抄録本文

下記のHTMLタグを入力してください。

演題名 (和)
演題名 (英) (半角英数字のみ)

抄録本文は、該当する研究の種別により下記の小見出しを参考にして作成してください(全角1,000文字以内）。

※日本語登録の場合、演題名（英）および抄録本文（英）のご入力は不要です。

抄録本文 (和)	【はじめに、目的】調査研究 【方法】 【結果】 【考察】 【結論】 【はじめに】実践報告・活動報告 【実践内容または活動内容】 【成果や課題】 【今後の展望または結論】 【はじめに、目的】症例報告 【症例紹介、評価結果と問題点】 【介入内容と結果】 【考察】
抄録本文 (英)	【Background/Purpose】英語演題の場合のみ、ご入力ください。 【Methods or Cases】 【Results】 【Discussion/Conclusion】

※抄録作成後、必ずPDFプレビューにて抄録が枠内に収まっていることを確認してください。

※小見出しも文字数にカウントされます。不要なテキストや改行は削除してください。

倫理項目

本学術大会では【倫理的配慮、説明と同意】の項目を独立した抄録入力枠として配置します。

演者の所属する機関の倫理委員会等で承認された研究である場合には、その旨同項目に記載してください。

ただしブラインド化のため施設名は記載しないでください。

例）本研究は筆頭演者が所属する施設の研究倫理審査委員会にて承認を受けた。

【倫理的配慮、説明と同意】項目の記載有無は演題査読の一項目になり、抄録集にも掲載され、抄録文字数にも換算されます（全角300文字以内）。

※小見出しは自動入力されますので、記載不要です。

【倫理的配慮、説明と同意】　記載内容の確認

必ず下記項目を確認後、チェックを入れてください。

所属施設名を記載しないことで問題がある場合は、演題管理部までお問い合わせください。

キーワード

編集用パスワード (データ修正時に必要です)

パスワードを必ずメモしてください。お忘れの場合、修正できない可能性があります。

パスワード	4-12文字の半角英数字でお願いします。
パスワード(確認用)	確認のため再度入力お願いします。

入力後は「次へ」ボタンをクリックしてください。
表示される「確認画面」の内容をお確かめのうえ送信してください。