第28回栃木県理学療法士会学術大会

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入力毎に下書き保存をご活用ください。

ご連絡先情報

会員番号 (半角英数字)	非会員の場合は000000を記入
ご連絡先担当者名	姓 　名
フリガナ	セイ メイ （全角カタカナ）
所属機関 (大学 / 勤務先)
所属機関 (学部 / 部署)
ご連絡先住所	所属機関 (勤務先) 自宅
ご連絡先郵便番号(半角数字)	7桁でご記入ください (例: 1234567)
ご連絡先電話番号(半角数字)	(例: 0112345678) 内線 スペースの入力はしないでください。
ご連絡先E-mail(半角英数字)
E-mail確認用 (半角英数字)	確認のため再度入力お願いします。

発表形式

選選択いただいた発表形式はプログラムや会場の都合により変更させていただくことがあります。

発表者

発表者がご連絡担当者と異なる場合もお手数ですがご記入ください。

発表者とご連絡先担当者が同じです。
発表者とご連絡先担当者が異なります。

会員番号 (半角英数字)	非会員の場合は000000を記入
発表者名	姓 　名
フリガナ	セイ メイ （全角カタカナ）
所属機関 (大学 / 勤務先)
所属機関 (学部 / 部署)
発表者住所	所属機関 (勤務先) 自宅
発表者郵便番号(半角数字)	7桁でご記入ください (例: 1234567)
発表者電話番号(半角数字)	(例: 0112345678) 内線 スペースの入力はしないでください。
発表者E-mail(半角英数字)
E-mail確認用 (半角英数字)	確認のため再度入力お願いします。

カテゴリ

下記より選択してください。

第１希望： ---------------------------------------------------- 研究報告  └一般・基礎系（研究報告）  └一般・神経系（研究報告）  └一般・運動器系（研究報告）  └一般・内部障害系（研究報告）  └一般・生活環境支援系（研究報告）  └一般・物理療法系（研究報告）  └一般・教育管理系（研究報告）  └学生（研究報告） 症例報告  └一般・基礎系（症例報告）  └一般・神経系（症例報告）  └一般・運動器系（症例報告）  └一般・内部障害系（症例報告）  └一般・生活環境支援系（症例報告）  └一般・物理療法系（症例報告）  └一般・教育管理系（症例報告）

第２希望： ---------------------------------------------------- 研究報告  └一般・基礎系（研究報告）  └一般・神経系（研究報告）  └一般・運動器系（研究報告）  └一般・内部障害系（研究報告）  └一般・生活環境支援系（研究報告）  └一般・物理療法系（研究報告）  └一般・教育管理系（研究報告）  └学生（研究報告） 症例報告  └一般・基礎系（症例報告）  └一般・神経系（症例報告）  └一般・運動器系（症例報告）  └一般・内部障害系（症例報告）  └一般・生活環境支援系（症例報告）  └一般・物理療法系（症例報告）  └一般・教育管理系（症例報告）

著者の所属機関

※所属機関 (英) の単語の頭文字は大文字で統一して下さい。学部 / 部署までの記載をお願いします。

(例：Graduate School of Pharmaceutical Sciences, xxx University)

所属 番号	所属機関 (正式名)
	大学 / 勤務先	学部 / 部署
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
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20

筆頭演者・共同演者

演者名の記名順位は下記の順でプログラムに掲載されます。

※演者の方はチェックボタンにチェックして下さい。

※所属番号欄には、上記の所属番号を半角で記入して下さい。(複数の場合は、1,2...と記入下さい。スペースは不要です）

発表者 チェック		演者名 (和)		所属番号 (1,2,3...)
		姓 (名古屋)	名 (太郎)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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15
16
17
18
19
20

演題名・抄録本文

下記のHTMLタグを入力してください。

演題名 (和)

※英文の演題名のみの場合は、両方に同じ演題名を入力して下さい。

抄録本文 (和)	【はじめに、目的】 【方法】 【結果】 【結論】

倫理項目

本学術大会では【倫理的配慮、説明と同意】の項目を独立した抄録入力枠として配置しますので、この項目にのみ必要最小限の施設名を入力しても結構です。

（例：理学療法士大学倫理委員会の承認を得た（承認番号：○○○○番）、など）

その他の項目中には研究対象にとって不利益となるような属性（人名、施設名等）を記載しない等、プライバシーポリシーに十分配慮してください。

なお、【倫理的配慮、説明と同意】項目の扱いは、演題審査の資料になるとともに抄録集に掲載され、抄録文字数にも換算されます。

※記入欄には【倫理的配慮、説明と同意】の項目名は記載せず、文章のみを記載してください。印刷時には自動的に【倫理的配慮】が項目名として記載されます。

キーワード

編集用パスワード (データ修正時に必要です)

パスワード	4-12文字の半角英数字でお願いします。
パスワード(確認用)	確認のため再度入力お願いします。

利益相反(COI)自己申告

配偶者、一親等の親族、収入・財産を共有する者が COI 状態に該当する場合は、「該当者氏名（発表者との関係）」のよう

に記載してください。

※申告対象期間は、演題登録前の 1 年間とする。

注（下記「申告すべき事項」のなかで「申告の基準」額を超えている事項で、尚且つ演題登録時点から遡って 1 年間に抵触

している事象が存在する場合のみ「有」として必要事項を記載してください。それ以外の場合はすべて「無」としてください。）

1.報酬額

2. 株式等による利益

3. 特許権使用料

4. 講演料

5. 原稿料

6. 研究費・助成金等の総額

7.奨学（奨励）寄附金等の総額

8. 企業等が提供する寄附講座

9. 旅費、贈答品等の受領

申告日:
筆頭演者 氏名:

備考

現在の経験年数を記入ください。　（記載例： ○年目）

備考

入力後は「次へ」ボタンをクリックしてください。
表示される「確認画面」の内容をお確かめのうえ送信してください。